高尿酸血症-内伤发热案

丁某某，男，67岁，年11月23日就诊。

常感卧时周身烘热，咽喉充血，大便正常。舌红，苔黄腻，根部苔少，脉滑。既往有高血压病、尿酸偏高。长期服用络活喜、别嘌醇。

西医诊断：1、高尿酸血症2、高血压病

中医诊断：内伤发热（湿热内蕴）

治法：清化湿热

方药：苦杏仁10g、豆蔻6g后下、米仁30g、姜半夏12g、通草3g、淡竹叶15g、丹参20g、荷叶20g、生山楂12g、决明子12g、柴胡9g、黄芩12g、绵茵陈12g、焦山栀9g、连翘15g。14帖。

二诊

卧时周身烘热仍有，咽喉充血，大便正常，夜间尿频。舌胖嫩，苔黄腻，脉滑。上方去苦杏仁、淡竹叶，绵茵陈加至15g，加泽泻15g、茯苓30g。14帖。

三诊

卧时周身烘热较前缓解，咽喉充血，大便量少，日行1次，夜尿3-4次。舌胖嫩，苔薄黄腻，脉滑。上方去通草、焦山栀，决明子加至15g，加车前子15g、泽兰15g。14帖。

四诊

卧时周身烘热已消，口不干，咽喉充血显减，大便量少，日行一次，夜尿3次。舌胖嫩，苔薄黄略糙，脉弦滑。上方减姜半夏至9g，去连翘，加杏仁10g、青蒿15g。再服14帖。

按

内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。患者将至古稀，天癸已竭，水不涵木，木旺乘土，水谷不化，湿浊内生，聚而生热，充斥三焦，发为烘热。湿为阴邪，易困遏阳气，阳气内郁，久而化热。人卧之时，血载气入肝，引动内生之湿热，而作周身烘热；咽喉为肝经上行所过之处，肝胆郁火循经上扰于咽喉，故见咽喉充血；其舌脉亦为湿热内蕴之佐证。此虽为本虚标实，但以标实为急，故治以清化湿热为主，若虑其年高而用滋阴降火之品恐有助邪之弊。

方用《温病条辨》之三仁汤加减以化湿清热泄浊。方中以杏仁宣肺行气从上焦化湿浊，豆蔻芳香运脾从中焦化湿浊，米仁健脾渗利兼能清热，使湿热从下焦而去；三仁合用，令湿热浊气自三焦分消；通草、淡竹叶甘寒淡渗助三仁清利湿热；半夏燥湿化痰兼能助脾运化，使湿邪化生无源，热势孤而易祛。因湿热在中气阻不著而去滑石、厚朴，加丹参、荷叶、生山楂、决明子以清降化浊；再用柴胡、黄芩、绵茵陈、焦山栀、连翘入肝胆经以清热化湿、透邪外达，此外山栀、连翘兼能清解上焦郁热。

二诊时诉夜间尿频，此为湿热下趋，扰动膀胱，膀胱气化不利；诸症仍存者，是湿热未去，故仍从上方之法。去淡竹叶、杏仁，加茯苓甘淡以健脾运脾渗湿化浊、泽泻甘寒淡渗以泻下焦湿热，而求小便通利；增绵茵陈用量以清利肝胆湿热；使湿热从中下二焦而走，不伤上焦正气。

三诊时诸症缓解，舌苔转薄，夜尿仍多，此中焦湿浊渐化，中上之热渐消，湿浊并郁热欲从下窍而出，扰动膀胱所致。故在上方基础上去主中上二焦之通草、焦山栀，加大决明子清肝化浊兼能润肠通腑，另加车前子甘寒以清热利水、泽兰苦辛微温化气行水，使小便通利，夜尿减少。

四诊时主症已消，诸症缓解，夜尿3次，较前减少。舌苔由腻转糙，脉象滑而转弦。此湿热日趋于下，上焦邪热已消，肝胆湿浊渐化，余热仍存。故在上方基础上，去清解上焦郁热之连翘，减量温燥之半夏；加青蒿清透肝胆之余热，并透解下焦邪热助膀胱气化得复；再予杏仁宣通肺气使上源得治、水道得通、肠腑得润，以冀全效。

本案以卧时周身烘热为主症，除舌象外，湿热之象不明显。但其尿酸偏高，尿酸为食物代谢后的产物之一，王师以其为脾胃运化不力而成的一种内生浊气，故尿酸升高，常提示湿浊内蕴。治疗时以清利为要，使湿热从下窍而出，病症得安。本案正是借助西医化验结果作为四诊延伸，辅助辨证及治疗。

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