上津国医社

临证指南医案

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《临证指南医案.卷一中风》

卢嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳后清空之地，升腾太过，脂液无以营养四末，而指节为之麻木。是皆痱中根萌，所谓下虚上实，多致巅顶之疾。夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降、羌防辛散之理。肝为刚脏，非柔润不能调和也。阳升热蒸液亏。

鲜生地、元参心、桑叶、丹皮、羚羊角、连翘心。

又生地、阿胶、牡蛎、川斛、知母。

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卢某案中没有注明岁数，笔者估计是青壮年，年龄对其疾病的影响较小。时值春季，木火司令，病人脾气比较大，嗔怒动阳，导致阳气浮亢，出现厥阴(肝)之风乘阳明内虚。阳明经多气多血，阳明脉络虚，可理解成气血偏弱,病者身体可能偏瘦，平素阳明经气明显不足，存在脾胃虚弱的症状。

再者，动怒于春季，厥阴内风上凌咽喉，可以出现喉咙痛，或者痰核的症状，同时又影响到耳后清空之地，往往表现为耳鸣、耳胀、耳聋或头晕等问题。在具体症状上，叶师虽无明确描述，但这些位置都是胆经所循行的地方，我们可以推测出来。本身阳明经多气多血，此人阳明经气已虚，气血不足，四肢失养，气血不通，导致四末麻木。像这种麻木，属于痱中范畴，还不是中风，只能算是中风先兆。

后面也提到这是肝阳升而热蒸液亏的情况，提示这个病人本身也有液亏阴虚的问题。总之，病机是下虚上实。

患者由于嗔怒动阳，情志过用引起种种病症。这种情志引发的热病属五志化火范畴，不是真正的实热。故不能用黄芩、黄连等苦寒之品泻火伤阳，更不能用羌、防等辛散之药祛风劫阴。肝脏”体阴用阳”，当用柔润之品来调和肝阳。

治以甘寒凉肝柔润法。《内经·素问.至真要大论》提到“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”。病人内风之势明显，又有虚火之象，虽然主法以甘寒缓之，但也需配合咸苦辛寒之品以顺肝性及解其虚火。

叶师以生地黄为君药，《本草备要》提到生地甘苦大寒，能“大泻火”，降热养阴。玄参清热养阴的功效更为突出，“增液汤”里面三个药，其中两个就是生地及玄参。叶师还选用了辛凉柔润的桑叶，它可以柔肝息风，又能够除肝之虚热。牡丹皮可以凉血清相火。咸寒的羚羊角直降其热。这些药都是甘寒咸寒为主而带苦降之性来顺肝柔肝、清肝热，而不是苦寒为主的药。另一方面，以“五行生克”的角度去理解病机及用药，肝木能生心火（木生火，心为肝之子），肝火旺，心火也旺，因此，泻子即泻母，泻心火即泻肝火。选用玄参心和连翘心来清心火以泻肝火。

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病机方面，叶师认为二诊病机与一诊相似。不过肝风热势已缓，所以用药更注重育阴柔养肝体，而去掉众多苦寒清火之品。用生地及阿胶来清热滋阴，再加上牡蛎镇肝潜阳。另外也用到补中虚的石斛来清中焦虚热又能补脾胃，以达顾护中焦及清虚火的目的。知母可以补阴液，又能泻胃火及下焦火。《神农本草经》谓牡蛎：“主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节。”可见牡蛎可治惊恚怒力之症，合案中所提“嗔怒”，且能敛阴潜阳，正对病机。

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