四逆散，方出《伤寒论》。为妥协剂，具备协调肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之成果。主治阳郁厥逆证。兄弟不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦；肝性格郁证，胁肋胀闷，脘腹痛楚，脉弦。临床罕用于调节慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎等属肝胆气郁，肝胃不和者。

四逆散方治愈不少恶疾，如阳为阴沉在里不得宣达四末而致热厥以及对肝脾均衡或气机阻碍的多种疾患，常可应手收效，一方化生多变，堪称无益，有下述左证验之。

解郁泄热

表证一：又冷又热，气窜、呃逆、烦躁、足酷暑，上肢厥冷，口干苦而渴，舌红，脉弦。

方用：四味散加味，柴胡、白芍、枳实、炙甘草，木香、菖蒲、郁金、合欢皮、青蒿。待热退人安，加用补肾杜仲、补骨脂、台乌、内金，而精力渐起

回答：表证一口干苦而渴、烦躁、舌红、脉弦，此与阳虚之厥有别，系阳气内郁，不能发达而至”。更引张锡纯所言：“《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏。夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通畅，相火之萌动，皆与肝气相关”。又曰“肝虚不能疏泄，相火即不能消遥风行于混身，以至郁于经络之间，与气血凝而做热做痛”。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，因此四末凉，因不能敷布而烦躁。本桉辨证为肝郁热厥。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，因此四末凉，阳郁在内实不足布而烦躁。由于阴阳格拒，又展现为表里格拒、高低格拒两证，故均能够四逆散疏通阴阳。

《内经》谓“起落收支，无回不有”，申明人体的气无处不到，但分裂为阴阳、营卫、清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的起落收支反常，只需辨明寒热两证，虽见症有表里、高低之分，都可异证同治。

疏肝和血

表证二：双下肢静脉炎1年，双下肢肿，月信期甚，经少，少腹胀痛，舌淡、脉弦。

方用：四味散加味，柴胡、白芍、枳实、炙甘草、泽泻、牡蛎、香附、猪茯苓。七剂肿消，腹胀减。

回答：表证二经少而少腹胀痛，为木不条达而至，水肿则次之，治病必求于本，非开泄肝胆之郁结则病不能除。故以四逆散疏理肝气，脾失承侮，斗气天然，然脾有言主“信”，信而有约，脾健而信水适期而致。”又加牡蛎泽泻散，猪茯苓、香附协同理气行水，虽未遗活血之品，而充当得畅，且水肿亦消，一石二鸟之功。

疏肝和胃

表证三：慢性胆囊炎五年，常感右胁下不适，胃中灼，饥不纳食，口苦，舌胖裂纹，挟有腻苔。求医遍访多家，向医均以胃阴虚有热加玄参、知母等清热养阴之品均失效。

方用：四逆散加保和汤，炒麦芽、炒山查、莱菔子、神曲、陈皮、茯苓、炙甘草、连翘、加半夏、炒内金，纳谷而舒。

回答：表证三火郁宜散之，且正如《素问?五常政大论》说‘土疏泄，苍气达’。苍气者，木气也，达即灵通，意谓土气（指六腑之气）而能疏通分泌无阻，必在于肝木之气的灵通不断，如是则起落收支之机而各不相谋。”向因纳差，但家人劝其多食，以强体质故有积滞。前医因见舌裂而养阴，把积滞误为实火，故不效。本案口苦、胁痛、胃灼，为肝气横逆以犯胃。此方以四逆散疏肝理气，加保和汤以消胃中积滞。胃气畅通，肝木调达。直捣病因，一蹴而成。

条达冲任

表证四：月信少，经前胸肋胀痛，心烦热，口苦，面疹多，手足凉，手足厥冷，舌红，质暗，脉细弦。

方用：四逆散加味，加内金、香附、元胡、党参、坤草、桃仁、菟丝子、丹皮、焦栀子。诸症减弱，随症加减，疗养正月后月信依期而至。

回答：表证四经少，心烦，口苦，经前胸胁痛胀，木不条达而至。师曰：“肝胆气郁，久而化热，昔人云‘气多余就是火’，四末厥冷为郁热在内不能宣散之故，又因美味多食生热上循面疹。应宗‘火郁发之，木郁达之’之旨而用开郁疏肝之法。”该方以四逆散疏肝理气，解郁泄热，加用内金消食积，丹栀清泄肝热，坤草、桃仁、元胡活血散瘀理气，全方共奏，经调疹消。

妥协泻下

表证五：慢性胆囊炎2年，食欲欠安，恶心厌油，胁肋胀痛牵联肩背，腹部胀满，胃脘感凉，口苦口干，大便秘结，登厕努责，舌红，脉细弦。

方用：四逆散加味，加台乌、公英、制木黄。

回答：表证五少阳循胁过肋，胁肋胀痛，恶心，为热郁少阳，腹胀便秘，为阳明腑实症，宜妥协泻下并施。调胆气用四逆散，泻下用大黄。配公英，清热解毒。用台乌，行气散结止痛，引经直入腰背部，药后胸胁满除，便爽而下，日解有度，此谓“上焦得通，津液得下。”师遇胆囊炎常以四逆散加减而无不效验。

平肝健脾

表证六：因急性胰腺炎出院方正月，肝功、血淀粉酶仍高，子宫五年前行全切术，乳腺多处增生，两胁胀痛，纳呆，胃脘不适，肠鸣，舌红，脉弦。

方用：四逆散加味，加元胡、香附、川楝子、台乌、川朴、白叩仁。

回答：表证六肝疏泄反常，阳气郁而不达，克犯脾胃，脾土壅滞生化不及。张锡纯曾有：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天饮食不能由胃下输”。调节用四逆散疏肝理脾，冀其肝郁而伸，生阳外达，枢机转而气机起落复，脾胃不受其制，生化有权。本案为肝气犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁敛阴止痛。白芍、枳实同用，据张隐庵说：“泻肝阳法，治胁下支满，牵引少腹。”枳实压缩内脏光滑肌，芍药和缓内脏光滑肌，驰收协合，调整实用。另芍药配甘草名曰芍药甘草乃为近人缓和神经性痛楚及光滑肌痉挛性痛楚之案方。

疏肝宽胸

表证七：左胸部阵发性痛楚一周，工夫十几分钟至几小时不等，含服硝酸甘油后失效，逐日发生数次。既往慢性胆囊炎两年，常感右胁背部胀痛，克日因情志不畅引发，食后中脘胀闷，门诊查心电图示：S-T轻度反常改观，舌红苔薄黄，脉弦。

方用：四逆散加味，加砂仁、广木香、台乌、丹参、远志、鸡内金、炒枣仁。

回答：表证七足少阳胆经在外眦部支脉走动做：“从目外眦处理出，下走大迎，聚集手少阴经来到目眶下，……而后向下投入胸中，经过横膈，络于肝、属于胆，沿胁肋出……。”经脉走行决议胆与胸有亲近关联。本例因情志不畅肝气横逆，坦怀相待，胆热内郁，母病及子，心脉受累，必发胸痛，故以四逆散疏肝宣散郁热，缓急止痛，加用丹参、远志、炒枣仁使心神安稳。

胆胃不和

表证八：右上腹不适，喷射至肩背，胸闷，纳呆，口苦，欲呕，中医辨证属胆热扰胃，胃失和降。胆胃、膀胱、心诸病经身，遍服中药罔效。舌暗红，苔黄腻，右脉弦，左脉弱。治拟疏泄胆火，和胃降腻。

方用：四逆散加味，加苍术、川朴、陈皮、藿香、法半夏、砂仁、焦三仙、炒鸡内金。

回答：表证八“胆者中精之府。”赵献可《医贯》曰：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者。”张锡纯在《医学衷参西录》中也说：“为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖其腐熟。”可知胆内藏“精汁”寄托相火，影响于中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄胆火，使壅滞之相火得以疏达以助脾土，更为健脾祛湿、和胃消食之品，致脾运胃和而中焦得舒。

解郁疏通

表证九：胆囊术后症见脘腹胀痛，纳呆，查胃镜示：十二指肠水肿，减弱性胃炎。舌淡红，脉弦。

方用：四逆散加味，加党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、广木香、白叩仁。

回答：表证九“胆为少阳生发之气，且为五脏六腑核心，凡附有胆囊欠安者，都可用四逆散为主以疗养。”人身之气机喜灵通而忌苦闷不伸。因此肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气灵通无阻。若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，必将应生者不生，应化者不化，应分泌者不得分泌，正如《素问?六微旨大论》所说，“收支废则神机化灭，起落息则气立孤危。”四逆散擅开肝胆之郁，故能促使气机使六腑畅通，五脏安和，阴阳均衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。“太阳为开，少阳为枢，阳明为合”，因胆在枢位，其有条通八达影响，故欲五脏气血协调，必备少阳枢机一般，临证中多有因胆囊术后浮现腹痛、泻肚、畏怯、黄疸等多种并发症，因而在胆囊手术题目上需慎之又慎。

疏肝止泻

表证十：结肠炎，小腹不适，逐日便血2～3次，大便成形，舌红，脉弦。

方用：四逆散痛泻要方加味，加干姜、薤白、当归、广木香。

回答：表证十辨证为肝胆气郁，疏泄不利，雾、沤、渎不调整器，因而胸胁发满，大便不调，左小腹痛楚。此证以气郁为主，腹痛便血是次之。治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈。故取四逆散协调肝脾，疏肝解郁，加痛泻要方泻肝补脾。正如吴鹤皋所云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”加之干姜温中，木香、当归调气和血，薤白量大以泻下秽浊之积，以通代补。7剂后倘满解，大便调畅。

疏肝理气

表证十一：因斗气后气窜做痛。胸脘胀满，纳呆，舌淡红暗，脉沉细弦。

方用：四逆散加味，加元胡、香附、砂仁、台乌。

回答：表证十一因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气碰壁，所谓“阳微结”。气郁应疏之达之，无处泄漏而致气窜做痛。诊其左关脉沉弦，几触不得，知系肝阳不振，遂投四逆散加元胡、香附、台乌之剂，疏肝和睦，解郁止痛，二诊后痛楚消散。

凡有胆囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。只需胆气一通，浑身枢机即开，经络畅通，不迹，其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。

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