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案例1突发头晕伴胸痛

患者中年男性，运动员。突发头晕、右胸右肩痛，疼痛放射至下巴，症状持续一个半小时。

诊疗经过

就诊急诊室：

查体：左右臂收缩压差别大(左臂/70mmHg，右臂92/70mmHg)。心脏听诊有杂音。（病人不能明确以前是否有杂音）。

实验室检查包括心肌酶均正常。心电图，胸片均正常。

内科医生会诊：

诊断：胸痛病因不明，锁下动脉盗血综合征可能(Subclavianstealsyndrome)。

处理：予办理出院，嘱门诊检查及随访。

2天后，病人突然倒地不醒、死亡。

尸解：主动脉夹层破裂（从升主动脉一直到胸降主动脉）。

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案例2突发左胸不适伴肢体麻木

患者中年男性，突发左胸不适，像是肌肉痉挛（likeaCharleyHorse）。胃部不适2小时。左侧肢体麻木、刺痛。

既往有吸烟史。

诊疗经过

就诊急诊室：

查体：双臂血压正常；心血管神经系统检查正常

辅助检查：心电图及系列心肌酶正常

观察8小时后出院。

出院后，仍有间歇性胸痛，吸气时加重。

3天后看家庭医生:患者发热。胸片见左肺下部浸润，怀疑肺炎。口服抗菌素3天，胸痛无缓解。家庭医生遂将病人送至急诊室。

内科医生会诊：

查体：左右臂血压正常。心脏听诊无杂音，未闻及心包摩擦音。神经系统查体正常。

辅助检查：实验室检查：白细胞稍高，其它正常。心电图正常。复查胸片：左肺底部片状阴影。

诊断：肺炎。

处理：予停用抗菌素改用广谱，病人出院。

2天后，病人在家中突然死亡。

尸解：病人胸降主动脉夹层破裂。

案例内容来源：徐德俊MD加拿大内科、肾脏内科

主动脉夹层破裂，为何如此恐怖？

主动脉夹层（aorticdissection）是由于动脉受到强有力的血液冲击和（或）自身病变导致内膜局部撕裂，血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，使动脉壁中层与内膜层间或中层与外膜层间分离开来，在动脉内形成真、假两腔，并可逐步剥离、扩展，从而导致一系列包括撕裂样疼痛表现在内的严重心血管急症。

DeBakey等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型：

Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；

Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；

Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或（和）腹主动脉。

主动脉受累者为A型（包括Ⅰ型和Ⅱ型），又称近端型；凡病变始于降主动脉者为B型（相当于DeBakeyⅢ型），又称远端型。A型约占全部病例的2／3，B型约占1／3。

主动脉夹层的症状

(1)剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的症状，可发生在90%以上的病人。疼痛常为撕裂样或刀割样剧痛，部位与累及部位有关。累及升主动脉，疼痛常位于胸骨后或前胸部；疼痛位于背部、肩胛之间常提示降主动脉受累。在慢性主动脉夹层者可无胸痛等症状，仅在体检时意外发现。疼痛的同时患者亦常伴有血管迷走神经表现，如恶心、呕吐，大汗甚至晕厥。

(2)主动脉夹层所累及的血管受压，或扩张的假腔压迫真腔，可出现相应脏器缺血的表现如急性心力衰竭、脑血管意外、急性肾衰竭或肠道坏死等。

主动脉夹层检查

1、心电图　心电图一般无特异性改变，如夹层累及冠状动脉可出现心肌缺血的相应表现。

2、X线胸片　X线胸片检查对主动脉夹层的符合率为60%～70%，特别是DeBakeyⅠ型、Ⅱ型的患者X线胸片上可见到：主动脉弓增宽；纵隔增宽；主动脉增宽合并内膜外钙化影；升主动脉与降主动脉直径比不对称等。虽然很多的主动脉夹层患者在X线胸片上可出现各种异常表现，但也有相当部分的患者X线胸片改变并不明显或不特异，因此X线胸片正常并不能排除主动脉夹层。

3、超声检查　对累及升主动脉的夹层心脏超声检查意义较大，除能发现夹层外还可评估心脏受累情况。

4、CT和MRI　CT和MRI是诊断主动脉夹层的重要手段，能清楚显示破口情况和夹层累及范围。

5、血管造影　主动脉造影是主动脉夹层最为可靠的诊断手段之一。对需行手术治疗或血管内支架治疗的患者术前均需行主动脉造影检查，以明确夹层诊断及其累及范围和并发症情况。

诊断和鉴别诊断

主动脉夹层是病死率很高的心血管急症，因此及时的诊断和治疗意义重大。对于急性起病，有剧烈撕裂样胸、背痛，尤其是疼痛不向颈、下颌及肩部放射，而向下腹部、下肢和背部放射，并伴有显著血压升高和（或）四肢血压显著差异的患者需高度怀疑主动脉夹层可能，确诊需要相关影像学检查。

主动脉夹层需与以下疾病相鉴别。

1.引起胸痛的其他疾病　如急性心肌梗死、心包疾病、肺血栓栓塞症、气胸、消化道溃疡等。

2.如夹层累及肠系膜动脉　导致肠道缺血时需与其他急腹症如胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔等鉴别。

3.其他原因引起的急性主动脉瓣关闭不全　如感染性心内膜炎引起的主动脉瓣穿孔，主动脉窦瘤破裂，风湿性心脏病或老年瓣膜退行性变等引起的主动脉瓣关闭不全。

《内科学》第十二章主动脉和周围血管疾病第一节主动脉夹层

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