导读：主动脉事件神经内科的大坑

随着诊断技术的提高，主动脉事件如夹层、瘤样扩张等的诊断率约越来越多了、及时诊断挽救的不只是一条生命，可能也减少了不必要的麻烦吧！

本病例脑血管事件入住，近期有手术史，疼痛症状加重，稍有大意就会造成不良事件的可能，好在该院及时发现了主动脉弓壁间血肿并及时得到了处理，预后良好，否则，就是“势如破竹的动脉夹层”危及生命。及时的发现隐患并正确的处理值得点赞。

年前病房一例升主动脉的血肿致脊髓炎样的症状，容易误诊或漏诊。夹层的背部的急性疼痛，要想到或鉴别主动脉事件，三维CT扫描简单易行。

警惕：夹层猛于虎，藏于闹市中！

发言摘要

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「徐树军大庆l医院：定位脑干，定性有难度，老年男患头痛起病，病程三天所以首先考虑炎症，其它血管病如夹层、可逆血管收缩等代排」

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「朱海兵赣医附院神经内科：定位：伸舌左偏，左下肢肌力5-，左下肢病理征阳性，为右侧皮质核束、皮质脊髓束受损（术后遗留或脑梗死遗留）；发音不能，为发音器官肌肉、神经肌肉接头、舌咽神经、迷走神经及核团受损可能；头痛症状，为脑膜、血管及神经根等颅内痛性敏感组织；考虑定位于颅底或脑干可能。定性：70岁老年女性，急性起病，既往有高血压、脑梗死、胸椎病史，为血管性（夹层）、炎性（感染）、免疫性、肿瘤等可能。」

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「石丹解放军医院神内：老年女性，急性起病，主要表现为头痛和声音嘶哑，既往有高血压病史、胸椎椎体骨折病史。定位：头痛定位于脑膜及颅内痛敏结构，声音嘶哑、伸舌左偏定位于后组颅神经损害或双侧皮质脑干束，左侧病理征阳性定位于右侧皮质脊髓束，定性：脑血管病？血管畸形？炎症性疾病？头MRI?血管，腰穿脑脊液化验，」

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「医院神内：老年女性，急性发病，头痛，左眼痛，声音嘶哑。既往；高血压，脑梗死，胸椎术后。查体：发音不能，伸舌左偏，左下肢无力，左巴氏症（+）。定位：头痛定位在左侧脑膜？血管，神经等痛敏组织，左眼痛定位眼球或球后组织，声音嘶哑定位咽部肌肉？定性：1.血管病：动静脉瘘？静脉血栓？2.炎症感染：颅底？3.肿瘤占位？下一步查头MR，血管。测眼压，必要时腰穿」

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「医院神内：老年女性，急性起病，头痛，声音嘶哑，定位，延髓及附近。定性，血管病，压迫，肿瘤」

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「王晓东解放军第医院神内：老年女性，急性起病，头痛、声音嘶哑，查体左侧舌下神经，左侧锥体束征阳性。定位：脑膜、脑干或者颅神经。定性：1、血管病2、肿瘤3、感染。白蛋白那么低，尿蛋白或者微量蛋白查了吗？不是漏的，就是球蛋白增多，病人自身免疫可能有问题。风湿相关检查做了吗？」

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「群助医院神内：头痛，后组颅神经受损，锥体束征，同意颈内动脉夹层。声音嘶哑考虑喉返神经损伤、伸舌偏左考虑舌下神经损害，左下肢肌力差，锥体束征阳性，考虑右侧皮质锥体束损伤，既有周围性也有中枢性损害。」

为什么这么多不正常的地方，既往史中都没有体现呢

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「转播员～许胜杰解放军医院神内：这是怎样的一种营养状态，我能猜个肿瘤或副肿瘤吗？有神经功能缺损体征但是没有病灶，再加上内科系统一大堆问题，还是觉得要考虑肿瘤，当然洪老师考虑的血液系统的恶性病也可以，因为他不明原因血色素那么低。」

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「群主－洪安辉台山市医神内：老年，高血压史，头痛，球麻痹，锥体束征，急性起病，先猜个血管性，颈内动脉夹层？复杂，感染，炎症，低蛋白。。。ESR，CRP高的很。多发骨髓瘤会这样吗？夹层，不过是胸主动脉夹层，」

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「李天保南海九院神内：头痛、声音嘶哑（是构音不清还是嘶哑？），体征都在左侧。定位：右侧大脑半球，脑膜？，定性：脑血管病？声音嘶哑是外周性的，喉返神经受压。好多内科问题，贫血，电解质紊乱，血沉、C反应高。结核？我觉得也要倾向于肿瘤了。

真遇过几个胸主动脉夹层、声音嘶哑的，只是这个病人太多内科疾病，干扰了思路。」

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「许丹丹泉州一院神内：老年男性，急性起病，既往有高血压病、脑梗死病史，首先考虑椎动脉夹层，定位：脑干，定性：椎动脉夹层。急性起病还需考虑感染性、外伤性，但结合患者高血压、脑梗死病史，考虑脑血管病可能性仍较大。需进一步完善脑血管造影等相关检查」

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「医院影像科：老年男性，急性起病，定位脑干系统，定性先考虑血管性？炎性/免疫不除外」

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「医院：颅内痛敏结构，舌咽迷走神经疑核，定性：炎性副瘤免疫血管」

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「医院：定位于脑干延髓背盖部，定性血管病？感染免疫？副肿瘤？」

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「赵建法常州医院定位：延髓，定性：脑血管病，以椎基底动脉夹层或异常扩张延长可能性大。蛋白低，电解质紊乱，血沉高，象消耗性疾病，肿瘤？」

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「医院神内郭丰：老年女性急性起病主要是头痛和声音嘶哑，体征主要是精神差和发音障碍，还有左侧肢体肌力下降，首先定位：头痛定位大脑皮质疼痛敏感结构，声音嘶哑发音不清，定位在脑干。定性，首先考虑是脑血管病。其次是炎症，免疫系统疾病，待进一步检查！」

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「医院沈伟冰：这个定位不好定，左侧头痛+左眼憋涨+左舌瘫+左病理征，急性起病，先考虑血管病，不交叉的锥体束？，延髓梗死？颈动脉夹层，davf？静脉窦血栓？2肥脑。猜瘘，其次夹层，再次肿瘤，贫血+严重低蛋白，有可能是肿瘤了。

胸部的主动脉夹层可以解释后面的症状，可是引起头痛眼涨舌歪有点想不通，还有一个中度贫血+严重的低蛋白血症怎么解释啊？」

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「医院神内：定位，脑干，定性，血管病（夹层）？副肿瘤？炎性？营养状态差，纵隔淋巴结肿大，胸腔及心包积液，低钠，D二聚体高」

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「医院神经内科邱建敏：定位于右侧延髓，急性起病定性方面先考虑以下：血管（夹层），炎症，中毒。鼻咽部病变也要排除。伸舌左偏及左侧无力，左病理征阳性，可能是上次脑梗遗留体征，查咽反射及软腭上抬好，那么定位于延髓周围了，鼻咽部CT查一下。

学习该病例后有个收获：该病人主要表现为声嘶，要无吞咽障碍，咽反射及软腭上抬好，似乎就已经指向了喉返神经，故今后碰到声嘶而无吞咽障碍者，不要在延髓处打转，要多考虑肺尖部、主动脉弓、甲状腺等部位。」

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「洪诸权一泉州一院神内：多考虑夹层啊，我考虑个肿瘤，鼻咽癌转移侵犯了[偷笑]」

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「亓法英，医院：定位脑干，定性血管可能性最大，发病急。或者瘤子破解出血」

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「医院神经科：定位：延髄，定性：夹层，梗死，动脉炎？」

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「医院申永国：老年新发头疼，左侧刺疼伴眼涨疼，构音障碍、血沉这么高，有没有颞动脉炎可能性？恶病质，肿瘤？血沉太高了，肿瘤？」

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「医院：感觉夹层了，钙化双层了都」

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「医院：声嘶哑应该是影响到弓了吧，左喉返。左喉返神经在主动脉弓前外侧，紧靠动脉韧带远端离开左迷走神经，绕过主动脉弓，然后上行于同侧气管食管间沟内。」

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「医院神内：定位：疑及左侧延髓，定性：考虑血管性，诊断：考虑动脉静脉漏或动脉夹层。另外，贫血，血沉快，低钠低氯，D-二聚体高，要考虑肿瘤性因素」

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「医院神内：老年女性，急性起病，以突发头痛，声音嘶哑为主要表现。定性：血管性？感染？定位：脑干？看看头颅CT，血管三维重建」

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「执医院神内曾伟：患者老年女性，亚急性起病，以言语不能，左侧肢体无力为主要症状，既望有脑梗和高血压病史，目前定位左侧皮质脊髓束，脑干受累？定性缺血性卒中，基底动脉延长征或者夹层？第二免疫性疾病，第三肿瘤，完善磁共振，血管动静脉和免疫肿瘤相关，必要时腰穿检查。」

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「张靖医院内六：定位：脑干舌咽，迷走神经舌下神经，定性：血管，肿瘤，炎性」

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「群秘医院神内：定位:后循环定性:脑血管病？」

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「医院神内：定位：头痛：定位于颅脑痛敏结构。声音嘶哑，饮水呛咳定位于疑核及其联系纤维，伸舌左偏，定位于左侧舌下神经及其联系纤维，或已交叉的右侧皮质核束，左下肢肌力5-级，左侧巴氏征阳性，定位于右侧皮质脊髓束。综合定位于右侧延髓。老年女性，急性起病，首先还是考虑系血管性。脑梗死、或瘘。其次，免疫性，脱鞘，年龄有点大了。但还应考虑。再次，伴头痛，声嘶，不能除外副肿瘤。最后，虽急性起病，但肿瘤亦不除外。」

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「[管理员]医院：初看该病史，多考虑定位在延髓附近，但咽反射，感觉不支持。影像上也不支持。看到血沉CRP又让人想到多颅神经或副瘤。」

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「[CN0]医院：确实低钠低氯，炎性因子高，D二聚体高要考虑肿瘤」

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「医院景兴文：血管炎致夹层？」

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「李向宇，细胞学感染：多发性骨髓瘤？」

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「医院神经内科周刚:脑干，皮质脊髓？炎性」

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「杜庆大庆医院:定位，头痛定位于脑膜或脑内痛敏结构，声嘶十构音障碍（咽反射正常不支持尾组颅N受累）定位于双侧皮质核束，伸舌左偏十左侧瘫十左侧病理征定位于右侧锥体束。定性，老年男性，急性起病，1血管病2炎症或AE（脑干？）3脱鞘4肿瘤;主动脉夹层？肾功能异常;累及肾动脉还会出现血尿;累及相应血管会出现相应表现;血压开始掉了，贫血支持夹层证据越来越多」

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「周晓宇（群管理）-上海十院神内:头痛和声音嘶哑，头痛定位大脑皮质疼痛敏感结构，声音嘶哑发音不清，定位在脑干。定性，首先考虑是脑血管病,其次肿瘤,炎性」

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「张琪（群主）医院神内:这个患者急性起病，中枢多处受累，结合年龄首先排除肿瘤转移，再考虑其他感染之类，筛查关键，腰穿脑脊液细胞学小心。总觉得有肿瘤的感觉;或是血液系统问题，多发骨髓瘤或其他浆细胞病。

摸四肢动脉搏动＋听杂项，只要用心查体，比辅助检查准。」

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「??张永全广中医瑞康神内:老年男性，高血压及脑梗死病史，突然发病，球麻痹症状，定位延髓，定性血管性？肿瘤？夹层？」

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「医院内科:声音嘶哑，吞咽障碍，定位在桥脑，延髓，定性，感染，血管炎性」

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「群管理～医院神内:老年男性患者，急性病程，出现头痛、言语不能及球麻痹症状，既往有高血压病史及脑梗塞病史，查体：伸舌左偏，左下肢肌力下降，左侧病理征阳性。定位：右侧旁中央小叶，脑膜，半卵圆中心锥体束脑干？定性：炎性？感染性？血管性（动静脉），肿瘤」

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「高章代-西安医学院二附院神内二科:老年男性，急性起病，以左侧针刺样头痛起病，后出现后组颅神经症状。既往高血压，脑梗死病史。定位:脑干。定性:脑血管病，感染，免疫？。完善影像学及腰穿检查。」

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「医院内二科李克俭:老年女性，左侧头痛、眼周痛，继而吞咽障碍及构音障碍，左侧舌瘫等表现，而无锥体束新近损伤。急性起病及进展，定位于左侧延髓背侧及外侧病变。符合Wallenberg综合征。定性为左侧后循环血管病变。不排除代谢、炎症。应该查一下肿瘤标记物、白细胞抗原」

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「高月胜。医院神经内科:声嘶，饮水呛咳定位延髓，而双侧咽反射正常？锥体束受损？定位？」

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「张娟医院:定位：脑干，定性：脑血管病？感染？」

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「医院神内:椎动脉夹层？」

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「医院神内:延髓外侧综合征，头面痛发病的血管病」

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「医院神内科:老年女性急性起病，头痛和球麻痹表现，还有左侧肢体肌力下降，延髓。定性，首先考虑是脑血管病：夹层？、炎症、肿瘤;营养状态极差,c反应蛋白也高，状态差，结核有没有可能。多发性骨髓瘤应该也要作为鉴别诊断了」

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「医院神经内科:定位：脑干，定性：脑血管病？感染？延髓背外侧综合征可能」

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「医院神经内科:这个病历定位困难;难以用单一病灶解释,定性考虑炎性可能性大」

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「王建伟许昌五院神经内科:白细胞，中性粒明显增高，感染是不能排除的。」

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「米小昆河北省四院神经内科:剧烈头痛，伴声音嘶哑，饮水呛咳，夹层？」

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「医院:栓了，夹层了？」

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「慕鸿泽-抚矿总院神内:肺栓塞？」

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「医院神内：老年女性，既往高血压，脑梗死病史，本次表现头痛，声音嘶哑，考虑:1.血管病:血管夹层?静脉窦血栓?猪血2.炎症3.副肿瘤」

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「张杰十堰竹山人医神内：后组颅神经、头痛、眼闷胀感，颈静脉孔综合症？定性：肿瘤、淋巴结炎、外伤骨折」

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「医院神经内科：梗阻性休克，主动脉夹层了，前面难道是颈动脉瘤？」

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「刘步-衡水二院：头痛病例。颅底神经损伤，炎症？副肿瘤？出血？

有骨折，注意肺占位？」

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「吴永胜福建医院：左下肢无力、左巴氏征阳性为原脑梗后遗症，伸舌偏左不知是不是后遗症，头痛伴声音嘶哑要排除1、鼻咽癌；2、椎动脉夹层」

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「医院神内：老年女性，急性起病，出现头痛，后声音嘶哑，吞咽困难！目前查体有左侧锥体束受累表现目前考虑脑血管病累及脑干！需要警惕椎动脉夹层！软鄂对称，咽反射灵敏！这样的话脑干和舌咽迷走都不好考虑！可是还有舌下神经受累！声音嘶哑，吞咽困难是不是用喉返神经等等来解释！这样的话考虑有局部压迫？

血沉这么快，不是免疫就是肿瘤啊！结核起病也太急了点！声音嘶哑缓解这么快？什么病能是这样？肿瘤夹层肯定不像！炎症也有点快！定位都不明确！有点挠头！

这是又回到夹层的节奏了？主动脉夹层？声音嘶哑能解释，头痛，伸舌左偏怎么解释？」

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「陈为安温医一院：的确还是夹层最能完美解释，CRP、血沉升高明显，低蛋白血症，纵隔淋巴结肿大，似乎与夹层渐行渐远。那可能肺尖部占位，胸部CT肺尖部没给出哇」

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「医院：老年女性，急性起病，主诉头痛伴声音嘶哑，有病理征。首考脑血管，不排除炎症。」

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「医院神内：头痛后没有即可出现声音嘶哑，症状似乎进展。

不好考虑夹层吧」

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「王继勋贵医大三附院神内：定位，颅内痛敏结构，脑干，右侧锥体束，后组颅神经，定性，血管性，感染性，肿瘤或副肿瘤。」

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「医院内二科…闫志鹏：定位：脑干和眼眶。定性：血管病，炎性疾病，占位可能。左眼憋涨该是眼眶受压或者压力高吧。我看D二聚体也高。结合血沉快。还是考虑占位。另外有骨折。该不会栓塞？」

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