医案集腋

李元馨调节胁痛验案五例

江西名医李元馨主治

江西中医药大学虞胜清教导编辑

名老中医李元馨教师遗像

肝郁血瘀胁痛（无黄疸型肝炎）

黄某男31岁

年4月16日

患无黄疸型肝炎已四月余，肝区痛苦不舒，肝肋下可涉及2cm，纳食尚可，溲黄，大便平常。舌质淡红，苔黄腻，脉弦数。证属肝郁血瘀。治拟疏肝理气、活血化瘀。

柴胡5g白芍10g当归10g青皮10g郁金10g鳖甲12g瓦楞子10g丹参10g香附10g焦楂10g茯苓10g酸枣仁10g熟地10g甘草3g五剂

上方加减诊治三月余，胁痛消逝。

〔按〕《临证指南医案·胁痛》云：“久病在络，气血皆窒。”肝炎日久，疏泄尽职，气滞血瘀，不公则痛。方用自在散疏肝理气，熟地、枣仁养肝血、补肝体；鳖甲、瓦楞子、丹参、香附理气活血祛瘀，诸药适用，俾肝气疏泄，气立畅行，胁痛得平。

脾虚肝郁胁痛（慢性肝炎）

王某男40岁

年11月12日

午后右胁及腰部坠胀隐衷不舒，遇劳则甚，疲惫易倦，纳食不馨，夜寐不佳。舌质淡胖，边有齿痕，脉弦细。肝肋下1.5cm，质软，肝成效检讨无反常。证属气血不够、肝失疏泄。治宜补气养血，佐以疏肝理气。

人参须5g黄芪10g酸枣仁10g远志5g茯神10g白芍10g丹皮5g阿胶10g代代花5g佛手5g桂园肉十枚甘草3g六剂

症如上述，肝区痛苦感减弱，大便干结。舌苔薄白，肝脉弦，胃脉平静。原方减补气之药，增理气活血之味，稍佐咸寒软坚通腑。

人参须6g当归10g白芍10g酸枣仁10g鳖甲12g牡蛎10g风化硝5g茜草10g郁金5g佛手6g甘草3g山药10g茯苓10g丹皮5g十剂

大便日行数次，尿黄，右胁做痛已缓，余无所苦。脉弦滑。再予原方加减。

柴胡5g青皮6g当归6g白芍10g鳖甲12g牡蛎6g丹皮6g郁金6g人参须10g代代花10g甘草3g山药10g茯苓10g泽泻10g七剂

上述病症绝对消逝，精力较佳，纳食促进。继服上方疗养月余。

〔按〕肝病多为实证，故有“肝无补法”之说。胁痛亦以实证为常见，常论之虚证仅限于肝之阴血不够，而肝气虚历代鲜有系统阐发。此例则为气阴不够而至胁痛，治以补肝气、益肝阴，佐以理肝气，共奏补气养肝疏解之功，教师立法用药，不落后人窠臼，一般达变已臻走神入化之地步。

湿热蕴蒸胁痛（急性黄疸型肝炎）

张某男3岁

年9月4日

病起旬日。目黄污浊不清，上腹胀满，不思饮食，小便短赤，大便艰行。舌苔薄黄，脉滑数。外感时邪湿热，郁而不达，内阻中焦则气滞食积，湿热交蒸则肝胆疏泄反常。宜清热利湿、通腑导滞。

茵陈12g栀子10g黄柏10g槟榔6g枳实5g厚朴5g猪苓10g云苓7g泽泻10g胡黄连6g谷芽10g麦芽10g大黄3g三剂

年9月6日

便下垢滞甚多，腹胀减弱，目黄大退。守原方再进三剂。

年9月9日

黄疸全退，尿已转清，脘腹不胀，惟烦躁担心，头面生疖甚多，食饮不佳。黄苔渐化，脉滑少量。湿邪基础已除，热毒仍旧较重。再予清热利湿、解毒凉血。

茵陈12g栀子10g黄柏10g大黄3g云苓10g泽泻10g猪苓10g银花10g连翘10g生地10g玄参10g谷芽10g麦芽10g三剂

〔按〕本例黄疸，湿热着重，中焦壅塞，腑气不通。初诊以茵陈蒿汤为主，合枳实导滞丸加减，泄热渗湿、通腑导滞，先后分消，故黄疸消退较快。三诊黄退胀消，但头面疖肿较多，故清热利湿以尽余邪，解毒凉血以治疖肿。此稚阴稚阳之体，为防苦寒败胃，用谷芽、麦芽健胃消食。

湿热熏蒸胁痛（急性黄疸型肝炎）

过某男51岁

年6月13日

始为恶寒发烧，越日寒罢热退。今脸孔发黄，右胁下压痛，食饮消退，腹痛，里急后重，便下赤冻。尿黄。舌苔黄，脉弦滑。外感时邪，内蕴湿热，表里投合，壅于肠胃，气血停滞，腑气不通。拟清热利湿、通腑导滞之法。

茵陈12g栀子10g大黄10g黄连5g黄芩7g黄柏7g槟榔10g枳实7g广木香5g甘草4g二剂

年6月15日

目黄消退，腹痛稍微，大便基础平常，精力好转。舌苔薄黄，脉滑数。仍服原方二剂。

年6月17日

黄疸续退，腹不痛，但头痛，脉滑数。湿热未清，再从原法相差。

茵陈12g栀子10g大黄10g黄连5g黄柏7g青皮5g菊花10g甘草4g三剂

年6月20日

病已向愈，惟头痛未止，纳食较少。虽苦寒不宜太甚，但清利之法当守。

茵陈12g栀子10g黄连5g青皮5g猪苓10g款项草10g茯苓10g泽泻10g四剂

年6月24日

诸症消逝，饮食平常。

〔按〕本例黄疸与痢疾相兼，湿热之毒较重。同张案比拟，病症与治法同中有异。初诊处方都是茵陈蒿汤合枳实导滞丸加减，均用槟榔、枳实施气消积，但前案加厚朴燥湿除满，开中焦之壅塞；本例增木香调气，使腹痛后重可除。前案肝胆与肠胃湿熟之毒着重，先后分消之药险些参半，本例肠道湿热之毒着重，以清热解毒、导滞通腑之药为多。看来教师辨证求因、审因论治，不为病惑，亦不为方泥。

湿热蕴阻胁痛（胆石症并传染）

颜某女26岁

因做寒热，右胁肋痛苦，浑身发黄，病院入院调节，诊断为“胆石症并传染”。调节数日失效，患者回绝手术调节，故来我院中医病房入院。

年4月30日

高热不退，身目发黄，右胁肋痛苦不能转侧，深呼吸及咳嗽则痛苦加剧，肝脏肿大，压痛显然，不能进食，时做恶心，吐逆黄水，大便秘结，小便短赤，通宵不眠。舌质红绛，舌苔黄燥，脉宏大有力。肝胆气郁，失于疏泄，湿热胶结，腑气不通。法当疏肝郁、泄怒火、清湿热、通腑滞。

柴胡5g龙胆草10g茵陈15g黄连7g栀子10g瓜蒌10g枳壳7g大黄10g玄胡10g金铃子10g银花10g连翘10g甘草4g三剂

年4月23日

体温升高，胁痛稍缓，仍恶心吐逆，大便干结，小便短赤。舌质略润，脉洪数。治拟原法兼以咸寒软坚。

原方加芒硝10g三剂

年4月26日

体温平常，恶心吐逆已止，黄疸续退，能少许进食，胁肋痛苦减弱，大便泄而不畅，尿仍短赤。脉滑稍数，重按有力。发烧虽退，肝胆湿热仍盛，守方再服三剂。

年4月29日

大便通行，尿量加多，胁痛已愈，身黄著减，肝肿大削减，仍感压痛。湿热未尽，肝胆郁滞。治宜清利湿热、化瘀软坚。

茵陈20g栀子10g黄柏10g郁金10g丹皮7g柴胡5g青皮7g鳖甲10g龙胆草5g瓦楞子7g滑石10g车前子10g木通10g甘草4g六剂

年5月5日

身黄基础消退，肝肿大显著削减，食饮促进，二便通调，睡觉安稳。舌质润，苔薄白，脉息平易。从原方加减。

茵陈15g款项草10g柴胡5g郁金5g丹皮5g焦栀6g白芍5g鳖甲10g瓦楞子7g云苓10g猪苓10g泽泻10g甘草4g六剂

年5月11日

肝肿已消，身黄尽退，十足复常。嘱出院后续服原方六剂，暂忌荤油。

〔按〕肝胆疏泄反常是致使胆汁郁滞的道理，胆汁郁滞，又使肝胆疏泄成效进一步消退，一再影响，互为因果。胆为中精之腑，大肠为传导之腑，腑气不公则郁滞不解，湿热久郁，磨练胆汁，则成结石。教师觉得胆汁郁滞，腑气不通是本案的病理特征，调节关键在于泻热通腑、破滞开郁，使湿热浊气得从大便排出。初诊用大黄通腑泻热疗效不佳，二诊加芒硝咸寒软坚，连进六剂，腑气通行，郁滞废除，疗效万分显著。看来芒硝利胆排石的影响切实较强。因胆道郁滞已久，使肝脏瘀滞肿胀，四诊此后，方中除清热利湿药外，补充了活血化瘀之品，以消除肝脏肿胀。六诊病虽康复，出院时仍嘱暂忌荤油，继服疏肝利胆之药，以资加强，防范复发。

负担编纂虞胜清校核彭杰

总编审包克新编排王聪敏