上图所示医案证药清晰，不再赘诉。惟医者张锡纯关于组方用药之理提了一句“为系产后，以玄参代知母”，这句话的理由何在呢？

了解这句话，需从药物、方剂、产后病理三方面综合考虑。

首先是药物：

在《衷中参西录》中，张锡纯对于玄参、知母之理解摘录如下：

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玄参∶色黑，味甘微苦，性凉多液。

原为清补肾经之药，

中心空而色白（此其本色，药局多以黑豆皮水染之，则不见其白矣），故又能入肺以清肺家燥热，解毒消火，最宜于肺病结核、肺热咳嗽。

《神农本草经》谓其治产乳余疾，因其性凉而不寒，又善滋阴，且兼有补性（凡名参者皆含有补性），故产后血虚生热及产后寒温诸证，热入阳明者，用之最宜。愚生平治产后外感实热，其重者用白虎加人参汤以玄参代方中知母，其轻者用拙拟滋阴清胃汤，亦可治愈。诚以产后忌用凉药，而既有外感实热，又不得不以凉药清之，惟石膏与玄参，《神农本草经》皆明载治产乳，故敢放胆用之。然用石膏又必加人参以辅之，又不敢与知母并用，至滋阴清胃汤中重用玄参，亦必以四物汤中归芍辅之，此所谓小心放胆并行不悖也。

《神农本草经》又谓，玄参能明目，诚以肝开窍于目，玄参能益水以滋肝木，故能明目，且目之所以能视者，在瞳子中神水充足，神水固肾之精华外现者也。以玄参与柏实、枸杞并用，以治肝肾虚而生热视物不了了者，恒有捷效也。又外感大热已退，其人真阴亏损、舌干无津、胃液消耗、口苦懒食者，愚恒用玄参两许，加潞党参二三钱，连服数剂自愈。

（关于玄参补阴的说法尚存疑惑，中药书中究竟未将其归类到补阴药中，亦有说此药功在暂制浮游无根之火。观张锡纯对真阴亏损者用此药，亦以地黄等补药配用之，想来其补阴之力小，清凉之力大。又因寒多液，脾虚泄泻者不宜。《本草求真》中载此药恶黄芪、山茱、姜、枣，或为经验之说？）

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知母∶味苦，性寒，液浓而滑。

其色在黄、白之间，故能入胃以清外感之热，伍以石膏可名白虎（二药再加甘草、粳米和之，名白虎汤，治伤寒温病热入阳明）。

入肺以润肺金之燥，而肺为肾之上源，伍以黄柏兼能滋肾（二药少加肉桂向导，名滋肾丸），治阴虚不能化阳，小便不利。为其寒而多液，故能壮水以制火，治骨蒸劳热，目病肉遮掩白睛。

为其液寒而滑，有流通之性，故能消疮疡热毒肿疼。《神农本草经》谓主消渴者，以其滋阴壮水而渴自止也；谓其主肢体浮肿者，以其寒滑能通利水道而肿自消也；谓其益气者，以其能除食气之壮火而气自得其益也。

知母原不甚寒，亦不甚苦，尝以之与黄芪等分并用，即分毫不觉凉热，其性非大寒可知。又以知母一两加甘草二钱煮饮之，即甘胜于苦，其味非大苦可知。寒苦皆非甚大，而又多液是以能滋阴也。有谓知母但能退热，不能滋阴者，犹浅之乎视知母也。是以愚治热实脉数之证，必用知母，若用黄芪补气之方，恐其有热不受者，亦恒辅以知母，惟有液滑能通大便，其人大便不实者忌之。

（知母与黄柏想来相须为用，上清心润肺，中退胃火，下去膀胱肝肾湿热，昔日有云：黄柏无知母，犹水母之无虾。但关于知母能否补阴，尚有争议。愚见知母利水泄热可，书言补阴大抵于除食气之壮火而气自得其益也，即祛邪而正气自调。上行酒浸，下行盐水拌。忌铁。）

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关于方剂：

此处摘录白虎加人参以山药代粳米汤与滋阴清胃汤。

白虎加人参以山药代粳米汤

生石膏三两，捣细知母一两，人参六钱，生山药六钱，粉甘草三钱

山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。

张锡纯：

(1)关于人参的使用，“不必其脉现虚弱之象也。凡论知其人劳心过度，或劳力过度，或在老年，或有宿疾，或热已人阳明之府，脉象虽实，而无洪滑之象，或脉有实热，而至数甚数者，用白虎汤时，皆宜酌加人参。”

(2)若大便滑泻，当先固下焦，再清其热。固下焦，“用熟地黄、酸石榴、或龙骨(捣)、牡蛎(捣)各五钱。”清热，“此方山药改用一两，以生地黄代知母。”

(3)若汗出淋漓，兼阳明胃腑实热，脉象洪数，按之无力，“用此汤时，宜加龙骨、牡蛎。”

(4)若真阴太虚，“又必重用滋阴之药以辅翼之，始能成功。”若脉象虚数者，宜多用人参，减石膏一两，再加玄参、生地滋阴之品。

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滋阴清胃汤

玄参两半，当归三钱，生杭芍四钱，甘草钱半，茅根二钱

石膏、玄参，《神农本草经》原皆谓其微寒，并非甚寒凉之药也。明载治产乳。产后忌用寒凉，而温热入阳明府后，又必用寒凉方解，是以热入阳明之轻者用此；重者，可用白虎加人参以山药代粳米汤，更以玄参代知母。

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妇人产后最大特点便是阴虚，是以古人立法产后三禁：禁大汗以防亡阳；禁峻下以防亡阴；禁通利小便以防亡津液。

此医案中病人明显有热入阳明之症，清解药为正治。但奈何病人新产，若白虎汤使用不当既有瘀血之危，又有滑泄之险。此用山药代粳米，顾护脾胃之力更甚，且玄参替代知母，使滑泄之力弱，清火之力强。或许张锡纯还有补阴之意，但是否真的能补阴，就有待研究了。