导读无论您的事业做得多么惊天动地有成就，无论您的财富如何取之不尽用之不竭，无论您的朋友多么形影不离多仗义，无论您的子女多孝顺多暖心，没有一个健康的体魄，怎么享受事业、享受财富、享受友情、享受亲情？在一些疾病面前，尤其是疑难病证面前，所有享受都变得若有如无！如何守住健康，赶走疑难病证？源自《黄帝内经》的灵感，不妨来看看！

刘河间为《内经》病机十九条补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条，颇有临床价值。笔者依其论，活用前人方、经验方治疗一疑难病例，取得较理想之疗效，兹介绍于下以析之。

李某，男，85岁。年3月2日首诊。

主诉：身剧痒脱皮屑5年余。

现病史：患者5年前无明显诱因出现皮肤瘙痒，日渐加重，痒剧搔抓之，掉大量皮屑，多方调治乏效。年8月初请笔者调治，据证先后以荆防汤、黄芪赤风汤合五苓散、四妙丸、荆防汤合升降散等施治效果不明显，有时服药后，虽有短暂症状减轻，而继之症状复如故。

刻诊：与以前就诊时相仿。瘙痒剧烈，不断搔抓，脱大量皮屑，脱皮屑后局部皮肤红赤，触之焮热。烦躁转侧难以入寐，因而性情急躁，躁动不安，间或下肢浮肿，大便3～4日一行。舌红少苔，脉滑。

辨证分析：患者既往之治法、处方可以说皆循之常法。皮肤瘙痒，按中医理论，痒则为风，且治风先活血，血行风自灭，血燥者润之，血虚者补之。荆防汤乃养血、凉血、疏风止痒之常用方。临床化裁用之，效果理想，故曾选用此方；患者皮肤大量脱屑，按中医理论，皮毛为肺所主，卫气所温之，失于肺之主、卫气之温，故脱屑处以黄芪赤风汤，黄芪补肺气、益卫气，少佐赤芍、防风以养血行血，且《医林改错》载此方“如治诸疮，诸病，或因病虚弱，服之皆效”故曾用此方，下肢间或浮肿故合以五苓散化气行水；杨栗山创升降散，其云：“窃尝考诸本草，而知僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也”“夫蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品……所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒也。蜕者，退也，盖欲使人退去其病，亦如蝉之蜕，然无恙也。”二者合用以清化而升阳，以清虚而散火，姜黄行气散郁，大黄上下通行，杨氏并指出其治“如通身红肿，发块如瘤者，如斑疹杂出，有似丹毒风疮者”。临床据证选用此方，疗效亦不错，加之患者大便3～4日一行，故亦曾选用此方。上述立法选方不谓无道理，然却疗效罔然，何故？细思之，前述诸治皆将“痒”字放在了首位，而未注意皮肤红赤焮热。换位思考，将皮肤红赤焮热放在首位，痒放在次位，辨证为瘀热蕴毒、内燥阴伤，皮肤脱大量皮屑乃内燥也，大便3～4日一行，舌红少苔乃阴伤也，皮肤红赤触之焮热乃阴伤燥热也。刘河间为《内经》病机十九条补充曰：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”并云：“燥渴之为也，多兼于热，故《易》曰：燥万物者，莫熯乎火。”参考其论思主，故治以行瘀清热解毒、养阴润燥，方以四妙勇安汤合四妙丸化裁治之，处方：元参30g，金银花15g，当归15g，生甘草10g，枳壳10g，生地黄20g，地骨皮10g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁20g。6付。

一般认为，四妙勇安汤功能清热解毒、活血止痛，为治热毒型脱疽之验方，临床据证用之，疗效可靠，但大多注重该方的清热解毒之功，而笔者以为其“行瘀”之功更值得思考。盖“瘀”为“因”，因瘀而生热，因热而致毒，故“热”“毒”为“瘀”之果。《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”《外科证治全生集》亦有名论，“气血凝而发毒”。四妙勇安汤既然治脱骨疽有效，那么其行瘀之功则尤当考虑重视，且其行瘀又有特点，即润（元参）而行之、清（金银花）而行之、活（当归）而行之，此种特点正可针对患者皮肤红赤焮热之表现；再者，皮肤红赤则有“热”似无疑义，但有无“毒”呢？如何认识“毒”呢？《博雅》释毒为“恶也，一曰害也”，又毒为“痛也”“苦也”。

《金匮要略心典》指出：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”因此，“毒”指邪甚、害人之甚者。由此观之，此患者表现亦有毒蕴之征。这也是选用四妙勇安汤的一点考虑。再从药物组成看，《施今墨对药临床经验集》云：“金银花质体轻扬，气味芳香，它既清气分之热，又解血分之毒，且在清热之中又有轻微宣散之功；玄参质润多液，色黑入肾，为泻无根浮游之火的圣药。既养阴凉血，又清热泻火、除烦止渴，故热毒实火，或阴虚内热，均可使用。”当归甘温而润，辛香善行，既可补血，又可活血，且能润肠，兼有行气止痛之功；甘草甘平，泻火解毒。可见只此一方，即具行瘀、清热、解毒、养阴、润燥之功，故选用之。综合上述考虑，选用四妙勇安汤，实为方剂的一种活用。

选此方是着眼于“痒”兼顾下肢浮肿而考虑，亦有一个“燥”与“湿”、“标”与“本”的问题。患者皮肤瘙痒而脱大量干燥皮屑，有“干劲皴揭”之征象，刘河间为《内经》病机十九条增一条曰“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，并云：“燥渴之为也，多兼于热，故《易》曰：燥万物者，莫熯乎火。”故从此患者的症候表现看，又当清而润燥，而患者间有下肢浮肿，舌苔白滑则又含有“湿”之征象，那么“燥”与“湿”在同一病人身上能否并存呢？通常看法多从六淫这个病因来分析风、寒、暑、湿、燥、火诸证，其实更应该考虑的是，从受邪后出现的“证”来辨识。

当病人同时有“燥证”和“湿证”征象时，就有燥与湿的并存。不仅如此，燥与湿还可以转化，古医家早有此论，《医原》中曾言：“因燥化湿者，仍当以治燥为本，而治湿兼之；由湿化燥者，即当以治湿为本，而治燥兼之。”《丹溪心法》二妙散为治湿热之方，原为治筋骨疼痛因湿热者而设，其黄柏清热坚阴；对于苍术，《本草正义》曾言：“脾家湿郁……或为肿满……或下注而足肿胕肿……及湿热郁蒸，发为疮疡流注……但有舌浊不渴见证，苍术一味最为必需之品，是合内外各病，皆有大用者。”故选此方清热燥湿，四妙丸为二妙丸加牛膝、薏苡仁淡渗利湿，而牛膝善于湿热之下注故去之。

从药物应用看，育阴之品（如元参）与燥湿之品（如苍术）合用亦有扬药之长、抑药之短的效能。近代医家施今墨治消渴，即有二药并用的经验。

鉴于上述考虑故选用四妙丸化裁。

中医辨证论治中的标本问题是一个很值得细心斟酌的问题，《素问·标本病传论》指出“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。

目前，比较普遍的情况是对许多西医的病，如高血压病、冠心病、糖尿病、慢性肾病等，均言“本虚标实”，其实应该注意的是同一个病在不同病人身上，或同一病人病程的不同阶段，或兼多因素的不同作用等，其“标”“本”并不是死板固定不变的；另一个比较普遍的情况是，谈“本”皆言“虚”，谈“标”皆言“实”，这也是值得推敲的。《灵枢·病本》云：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本，谨详察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”不注意“谨详察间甚，以意调之”，就认不准标本；不注意“间者并行，甚者独行”，就不能准确地调治标本，这不是一个简单的问题。

新媒体编辑：王丹

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版权声明：本文选自《全国中医学派临床笔谈》（中国中医药出版社出版，王四平，周计春，杨阳主编），最终解释权归原作者所有。由悦读中医（







































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